[별지 제1호 서식]
행정전화 녹취정보 및 통화내역(열람, 제공) 신청서
제공형태
청구인	성 명			전화번호
	부 서 명			정보주체와의 관계
	주 소
청구내용 (구체적으로 요청하지 않으면 처리가 곤란 할 수 있음)	녹음파일 일자 및 시간	2025. 9. 18(목). 16시∼17시 경
	통화 당사자 간 전화번호	청구인
		통화 상대방
	청구 목적 및 사유	-“(사건명 기재)” 사건 및 소송 관련 증거자료 제출 민원 발생에 따른 사실확인 고충, 특이민원 법적 대응
｢개인정보 보호법｣ 제35조(개인정보의 열람)에 따라 녹음파일을 요청하며, ｢개인정보 보호법｣ 제18조 및 ｢통신비밀보호법｣ 제3조에 따라 파일을 제공받은 후 목적 외로 이용하거나 통화 당사자가 아닌 제3자에게 열람･제공하지 않을 것을 서약합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인)